Puntos gatillo miofasciales

Los puntos gatillo miofasciales ( PGM) son puntos altamente irritables de dolor en un nódulo  dentro de una banda tensa palpable del músculo esquelético. Fueron descritos por Travell y  Simons, crearon un mapa de los PGM de cada músculo y su patrón de dolor referido . La  musculatura abdominal, principalmente los PGM de los músculos oblicuos, poseen unas  características especiales, apareciendo multitud de patrones de dolor referido, a menudo ese  dolor aparece en miembros inferiores de manera bilateral. Se clasifican principalmente en  activos y latentes. Las causas de activación de un PGM son múltiples, fundamentalmente  por sobrecarga muscular y alteración visceral. Un tratamiento novedoso, indoloro y altamente  eficaz en una sola sesión es el láser podylas de 1.064 nm. Los PGM representan un episodio  doloroso en la vida de los pacientes en algún momento de su vida, a pesar de ello existe un  desconocimiento por parte de los profesionales sanitarios. 

Definición: 

Zona hiperirritable en un músculo esquelético asociada con un nódulo palpable hipersensible,  localizado en una banda tensa. La zona es dolorosa a la compresión y puede dar lugar a dolor  referido característico, hipersensibilidad a la presión referida, disfunción motora y reacciones  vegetativas. (Figura 1)

Se trata de una disfunción neuromuscular de la placa motora de una fibra muscular  esquelética extrafusal. Es un segmento de fibras musculares con las sarcómeras extremadamente 

contraídas, se produce lo que se denomina “crisis energética“ la actividad contráctil  mantenida de las sarcómeras incrementa notablemente las demandas metabólicas y presiona  la red de capilares llevando a un déficit de nutrientes y oxígeno a la zona. (Figura 2). Hay una  hiperemia compensatoria alrededor del PGM1. Un PGM es esencialmente una región de  múltiples placas motoras disfuncionales, también se denomina Loci activo. Hay una  sensibilización de los nociceptores y de ahí el dolor local a la presión. 

Clasificación: 

Principalmente se dividen en PGM activos y latentes. Los PGM activos son aquellos que  producen dolor espontáneo sin estímulo externo. Son puntos dolorosos conscientes y reconocidos por el paciente. También son dolorosos a la presión. Los PGM latentes son  aquellos que solo duelen al ser palpados, son inconscientes. Son los más comunes. 

También se pueden clasificar según su localización dentro del músculo, PGM insercionales y  centrales. Se denomina PGM clave a aquel que es responsable de mantener activados a otros  PGM. Se reconoce cuando al ser desactivado inactiva a otros PGM satélites. Existen otros tipos de puntos gatillo que aparecen en otros tejidos como en la piel, tejido graso,  tendones, periostio, etc. pero no son tan constantes ni tienen la misma localización, además tampoco producen dolor referido1. 

Exploraciones complementarias: 

Resulta muy difícil encontrar una técnica de imagen que sea fiable en el reconocimiento de  un PGM. Los estudios de Electromiografía (EMG) indican que un músculo con PGM arranca  fatigado, se fatiga más rápidamente y llega a la extenuación mucho antes que un músculo sin  PGM. Y tarda en recuperarse seis minutos más que un músculo sano1. 

Diagnóstico diferencial: 

Existen tres posibles causas de dolor musculoesquelético, los PGM, la fibromialgia y la  disfunción articular. Estas tres patologías a menudo interaccionan entre si agravando los síntomas. Aunque son entidades diferentes y por ello necesitan abordajes terapéuticos muy  diferentes. 

Activación de los PGM: 

Cuando se les pregunta a los pacientes si recuerdan cuando se inició el dolor, unos lo  recordarán claramente y nos dirán qué estaban haciendo, es decir, el dolor es repentino. Pudo ser un traumatismo, un tirón, una torcedura, una caída, una fractura, una luxación, etc. Cuando el paciente no es capaz de identificar cuando aparecieron las primeras molestias, es  porque el comienzo fue gradual, por sobrecarga crónica. Las causas principales de activación  de puntos gatillo son alteraciones posturales, alteraciones biomecánicas, mala ergonomía en el trabajo, gestos repetitivos, disfunción articular, calzado inadecuado, otro PGM, factores  psicológicos como el estrés emocional, infecciones víricas o bacterianas, enfermedad visceral, intolerancias alimentarias, alergias alimentarias, etc.

MAPA DE LOCALIZACIONES DE PGM: 

La Dra. Travell y el Dr. Simons describieron al detalle este síndrome miofascial, crearon un  mapa donde se localizan con mayor probabilidad los PGM en cada músculo. 

Frecuentemente el dolor miofascial se refiere a una cierta distancia del PGM, en un patrón  característico de cada músculo. Esos patrones de dolor referido son reproducibles y predecibles.

El conocimiento de estos patrones se utiliza para localizar los músculos que con mayor  probabilidad estén causando ese dolor. Existe una explicación neurofisiológica, es una malinterpretación de los estímulos aferentes, el cerebro sabe que en ese segmento  medular, esa metámera, hay un problema pero no discrimina donde y manda una señal de dolor a una zona del segmento que nada tiene que ver con la causa del dolor. Existe un  estudio en curso que intenta demostrar que sí hay relación entre ese PGM y su dolor referido, se explica desde  la embriogénesis y las relaciones metaméricas verticales. 

Los PGM representan una guía general, no hay que olvidar que pueden localizarse en  cualquier parte de la zona de placas motoras del músculo, pero la mayoría de las veces la ubicación señalada en sus mapas es exacta. (Figura 4) 

El patrón de dolor total puede comprender patrones superpuestos de diferentes músculos.  Cada músculo afectado por un PGM tiene asociados unos músculos que congran probabilidad  van a estar afectados y necesitaran también tratamiento. No hay que olvidar que el cerebro no entiende de músculos aislados sino de unidades funcionales. En casos de muchos músculos  afectados nos indica cronicidad y que probablemente existen factores de perpetuación que debemos corregir para que el alivio sea duradero. 

Examen del paciente: 

El examen comienza con una buena y completa anamnesis, sobre todo cuando es crónico, que  suele ser la mayoría de los casos. Averiguar alergias, especialmente cuidado con las  alimenticias, los PGM son agravados por niveles altos de histamina y por alergias activas. Descripción detallada de lo que el paciente realiza en el trabajo. 

Ordenar los dolores por orden de aparición, o de abajo hacia arriba o viceversa. Los PGM pueden causar dolor constante, intermitente o ser asintomáticos. Los síntomas serán  más severos cuanto más activo esté el PGM. 

Preguntar qué alivia y qué empeora el dolor. 

El dolor de los PGM es agravado por: 

• El uso enérgico del músculo. 
• Por el estiramiento pasivo más allá de la barrera de dolor, el activo no, porque el paciente limita el movimiento antes de que aparezca dolor. • Por la presión sobre el PGM o sobre el dolor referido (plantillas con arco interno elevado por ejemplo).
• Colocando el músculo en posición de acortamiento durante un periodo de tiempo prolongado. 
• El mayor dolor y la mayor rigidez se sienten a menudo cuando el paciente sale de la cama por la mañana o al levantarse después de haber estado sentado durante un periodo prolongado de tiempo. 
• Por el tiempo frio y húmedo. 
• Las infecciones víricas. 
• Periodos de estrés. 
• Exposición a una corriente de aire frio. 
• La hipoglucemia. 
• El consumo excesivo de alcohol y tabaco. 

Y disminuye con: 

• Un corto periodo de reposo. 
• Con el estiramiento pasivo lento y firme, especialmente cuando el paciente está sumergido  en agua caliente. 
• Con periodos cortos de contracción y estiramiento activo. 
• Pequeñas cantidades de cafeína, si la ingesta es excesiva agrava la actividad de los PGM.

Después de la anamnesis pasamos a la observación de la postura, y la simetría del paciente.  Los músculos tónicos o posturales, son los que tienen mayor número de fibras rojas o de  contracción lenta. Se reclutan antes y se relajan más tarde por lo que sufren mayor carga de  trabajo que las de tipo 2. El mantenimiento de la postura si no es el adecuado va a  desencadenar la aparición de PGM. El sóleo es un buen ejemplo de músculo tónico o postural. Cuando estamos de pie y adelantamos nuestro brazo para coger un objeto, antes de que se  contraiga el bíceps, unos milisegundos antes el sóleo ya se ha contraído para estabilizar la  postura. Es el principal músculo antigravitatorio del cuerpo, impide la caída del cuerpo hacia delante. Sólo mirando la postura del paciente ya tendremos una idea importante de qué  estructuras están sobrecargadas. Es frecuente encontrarnos una postura anteriorizada con sobrecarga de musculatura posterior de la pierna. 

A continuación pasamos a la exploración en camilla, debemos conocer la anatomía del  músculo que sospechamos que puede ser el causante del dolor y deslizar nuestros dedos en la misma dirección de sus fibras, en busca de la banda tensa y dentro de ella, el  nódulo doloroso, es decir el PGM. 

El patrón de dolor e hipersensibilidad referidos del paciente constituyen la clave para  identificar al músculo o a los músculos responsables del síndrome de dolor miofascial. Ese músculo afectado, estará acortado, limitando la amplitud articular, y habrá una debilidad  muscular pero sin atrofia. Al presionarlo puede ocasionar una respuesta de espasmo local  (REL) de las fibras musculares. 

Cuando el PGM está muy activo, la extensión del dolor es mayor, el dolor es más intenso, la  banda tensa más tirante y es más probable que persista en reposo. 

Si el dolor es crónico el paciente puede estar deprimido. 

Hallazgos físicos de la banda tensa y el PGM: 

Para explorar el PGM el músculo debe estar relajado, uñas del examinador cortas. La banda tensa se palpa deslizando nuestra yema de los dedos en la dirección de las fibras  musculares, esto en un músculo superficial, también se puede hacer a modo de pinza si el  músculo es accesible, y si el músculo es más profundo, nuestra palpación será más  perpendicular y profunda y no siempre palparemos la banda tensa. 

Notaremos una zona indurada y dolorosa, dentro de la cual se aloja el PGM, que es un  pequeño nódulo. Una vez inactivado el PGM, la banda tensa es menos tensa y muy a menudo desaparece de manera inmediata.

Podemos encontrar un atrapamiento nervioso debido a la tensión de esta banda, ya que  

puede estar presionado cuando el nervio atraviesa el músculo entre bandas tensas,o cuando  es comprimido entre bandas tensas y el hueso. Los síntomas y signos neurológicos que puede presentar el paciente pueden ser fácilmente mal interpretados si se desconoce este  mecanismo de atrapamiento. 

Un paciente con atrapamiento nervioso puede experimentar dolor referido o entumecimiento,  hormigueos, hipoestesia, todo ello producto de la compresión nerviosa. En este caso va bien la aplicación de calor. 

El nódulo sensible se palpa dentro de la banda tensa, es un foco muy localizado, si nos  desplazamos 1-2 mm del PGM la respuesta dolorosa se reduce considerablemente. Los estudios realizados dicen que un desplazamiento de 5 mm da lugar a casi una completa  pérdida de respuesta. 

La aplicación de presión digital sobre un PGM activo o latente puede provocar un patrón de  dolor referido característico de ese músculo. A veces el paciente en lugar de sentir dolor  siente insensibilidad o parestesia. 

Unidad funcional: 

La unidad funcional a la que pertenece un músculo incluye sus agonistas, sus antagonistas y  las articulaciones que el músculo cruza. 

Esto es muy importante de conocer ya que la presencia de un PGM en un músculo de una  unidad funcional va a alterarla y se incrementa la probabilidad de que otros músculos de esa  misma unidad desarrollen PGM. Incluso puede desarrollarse un bloqueo articular. 

TRATAMIENTOS DE LOS PGM: 

Travell y Simons los trataban con spray frio y estiramientos. En casos más severos utilizaban  infiltraciones con diferentes sustancias, después observaron que lo importante era la aguja  más que la sustancia que infiltraba. 

Existen muchos otros tratamientos, los más comunes son los fisioterapéuticos, como la  liberación mediante digitopresión, aunque esto es solo útil en los PGM centrales. También el masaje de frotamiento profundo, técnicas de relajación postisométricas, técnicas  de energía muscular, y electroterapia como la iontoforesis, ultrasonidos, tens, punción seca,  EPI y EPTE. También se utiliza el cross tape y los vendajes neuromusculares. La farmacoterapia con AINES también se utiliza, aunque son poco efectivos para el tratamiento miofascial, pero sí alivian el dolor de después de las terapias invasivas1. Existe otra opción de tratamiento mediante láser se trata de un tratamiento novedoso,  totalmente indoloro y con una eficacia muy alta en una sola sesión. (Figura 5)

Si no se van a tratar los PGM, se desaconseja su palpación ya que estos se irritarán  agravándose el dolor que presenta el paciente. Una vez desbloqueados los puntos gatillo 

miofasciales se recomienda realizar alguna técnica de terapia manual y estiramientos. Una  técnica muy rápida de realizar y eficaz es la sideración. Se trata de contraer el músculo  contra resistencia de nuestra mano y cuando el paciente ejerza mayor presión soltamos  bruscamente nuestra mano. 

En casos crónicos donde haya afectación de musculatura intrínseca del pie, es fácil encontrar  bloqueo articular. Una articulación debe mantenerse móvil porque si no puede moverse, la  membrana sinovial produce menos líquido, el déficit de compresión y descompresión del  cartílago reduce su irrigación, y la cápsula articular y el cartílago se hace más quebradizos. El  resultado será una reducción de la movilidad articular que puede convertirse en una artrosis o  incluso en una anquilosis. 

Si la inactivación de los PGM no consigue restaurar completamente la amplitud de movilidad  normal o si los PGM recidivan pronto, es necesario hacer terapia manual para el desbloqueo  articular. (Figura 6) Con una manipulación sencilla y suave el juego articular se restaura  rápidamente. Podemos hacer técnica de Jones, saturación, o sideración. Están también descritas una seria de técnicas neuromusculares como la técnica de relajación  postisométrica (RPI) que consiste en estirar el músculo hasta encontrar resistencia pero sin provocar dolor, se realiza una ligera contracción isométrica contra resistencia del  músculo. La resistencia la ponemos nosotros con nuestra mano. 

Después el paciente relaja el músculo y lo estira activamente. Se repiten varias series  durante 2-3 minutos. Se acompaña de movimientos respiratorios lentos y profundos, inspira al  contraer el músculo, al relajar espira. También existe la técnica de inhibición recíproca, que se denomina también Ley de Sherrington, si se estira un músculo, su antagonista se contrae para  ayudar al estiramiento. Así podemos pedir al paciente que contraiga el antagonista y para que  el estiramiento sea mayor.

A continuación el paciente contrae y estira voluntariamente el músculo haciendo el juego  articular de manera repetida durante unos minutos. 

Los estiramientos están contraindicados en caso de hipermovilidad articular. Por un mecanismo reflejo, se debe testar el miembro contralateral porque puede sufrir una  disminución del rango articular y necesitará desbloqueo de sus PGM también. Una vez desbloqueados los PGM y reestablecida la movilidad articular se puede añadir un  cross tape sobre el PGM o un vendaje neuromuscular sobre el recorrido del músculo.

Tratamiento domiciliario: 

El paciente debe descansar para recuperar el funcionamiento normal del músculo, y debe de  estirar la musculatura en casa entre dos y tres veces al día, se le explica bien el ejercicio y se  le pide que lo realice delante de nosotros antes de abandonar la consulta para comprobar que  ha entendido bien cómo debe hacerlo. Los estiramientos son clave para el éxito de nuestro  tratamiento, pero nunca deben hacerse sin que previamente se haya tratado el PGM, y nunca llegando a provocar dolor. 

Hay casos de PGM muy activos en los que el músculo al estar en posición de acortamiento  durante el sueño vuelve a activar sus PGM. Esto es frecuente en musculatura posterior de la pierna. En esos casos se les prescribe una férula antiequino para evitar que el  músculo esté en una posición acortada durante la noche. La llevan durante una o dos  semanas, dependiendo de la gravedad de cada caso. Si el dolor era incluso en reposo, es  porque el PGM era muy activo y en este caso los estiramientos deben de ser muy suaves. Estos  ejercicios no deben de producir dolor, si es así, hay que ajustarlos a menor intensidad. Esa misma férula se puede utilizar durante el día en casa durante unos minutos para  mantener el músculo estirado,paciente sentado y pierna estirada. 

Los casos de pacientes deportistas, es importante explicarles que deben de reanudar la  actividad poco a poco, evitando correr por terrenos irregulares o subida de cuestas durante la primera semana. Ejercicio debe de ser moderado y gradual. 

Los pacientes que usen calzado de seguridad con suela totalmente rígida, es un factor  importante a tener en cuenta para su alivio duradero, deben cambiar el calzado a uno de seguridad también, si es obligatorio pero más flexible,permitiendo la flexión de los  dedos. Hay que tener en cuenta que una suela rígida aumenta el brazo depalanca del sóleo  produciendo sobrecarga. Sustituyendo la bota por una sin esa suela rígida en antepie  mantenemos el PGM inactivo. 

FACTORES DE PERPETUACIÓN: 

Cuanto mayor sea el tiempo que han permanecido activos los PGM más tiempo tenemos que  dedicarle a identificar y eliminar los factores de perpetuación. Es clave para el éxito del  tratamiento en muchas ocasiones. Los más comunes son: 

• Alteraciones biomecánicas, la Dra. Travell da mucha importancia a un primer metatarsiano  más corto como factor importante de perpetuación. 
• Alteraciones posturales, una asimetría de tan solo 1 mm puede desequilibrar mucho nuestro  cuerpo. 
• Travell describe como casos de un PGM en miembros inferiores interaccionan con un PGM en  la cabeza, restringiendo la movilidad cervical. 
• Bloqueo articular, es muy importante realizar terapia manual en músculos afectados de  PGM en musculatura intrínseca del pie. 
• Enfriamiento del músculo. 
• Insuficiencias nutricionales, sobre todo vitaminas y minerales (vitamina D, B1, B6, B12, C,  ácido fólico, hierro, potasio). 
• Desarreglos metabólicos y endocrinos (tiroides, hipoglucemia, gota). 
• Enfermedad visceral. 
• Factores psicológicos como el estrés, la depresión, etc. 
• Infección crónica. 
• Alergias. 
• Trastornos del sueño. 
• Mala ergonomía en el puesto de trabajo. 
• Sobrecargas por movimientos repetitivos, constricción de los músculos, por ejemplo un  cinturón apretado o correa de bolso apretado en hombro. 
• Síndrome del tipo duro, que es el opuesto al hipocondriaco.
• Infecciones virales (gripe, herpes simple…), bacterianas, infestaciones (tenia del pescado  por ejemplo).
• Se han descrito muchos casos de pinzamiento en el síndrome discal lumbar que afecta a S1,  los PGM de los isquiotibiales son la causa más común de la persistencia del dolor. Tras la  cirugía, el dolor no desaparecía, el reconocimiento y la inactivación de los PGM que  permanecen, ha proporcionado alivio completo y duradero a muchos pacientes. 
• Pacientes que no respondan a las terapias miofasciales es conveniente pedirles unas pruebas  selectivas de laboratorio que incluyan: Perfil hematológico, perfil químico sanguíneo,  determinación vitamínica, y pruebas tiroideas.

PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES QUE DAN DOLOR REFERIDO EN EL PIE: 

TIBIAL ANTERIOR. 

“músculo del pie caído” 

El PGM aparece en tercio superior del músculo, dando dolor referido en cara anteromedial del  tobillo, y sobre las superficies dorsal y medial del primer dedo2. (Figura 7) El patrón de desbordamiento recorre toda la espinilla.  

PGM asociados: Peroneo lateral largo, extensores largos de los dedos y extensor largo del  hallux. 

PERONEOS. 

“músculos del tobillo débil” 

El PGM del peroneo lateral largo se localiza 2-4 cm aproximadamente por debajo de la cabeza  del peroné, el PGM del peroneo lateral corto se encuentra por encima del maléolo peroneal y  2-4 cm más distal y hacia delante podemos encontrar los del tercer peroneo. (Figura 8) El peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto dan dolor referido principalmente en el  maleolo lateral del tobillo, por encima, por debajo y detrás de él. Los síntomas se extienden  a lo largo de la cara lateral del pie, incluso un patrón de desbordamiento de los PGM del  Peroneo lateral largo puede cubrir la cara lateral del tercio medio de la pierna. Los PGM del  tercer peroneo refieren dolor e hipersensibilidad a la presión a lo largo de la cara  anterolateral 

del tobillo, con un patrón de desbordamiento que se proyecta hacia abajo por detrás del  maléolo lateral hasta la cara lateral del talón1. 

PGM asociados: Extensor largo de los dedos y tibial posterior.

GASTROCNEMIO. 

“músculos de los calambres en la pantorrilla” 

Sus PGM tienden a agruparse en cuatro localizaciones, 

PG1, PG2, PG3 Y PG4. (Figura 9) 

PG1 Y PG2 se encuentran proximal al nivel medio de los vientres musculares medial y lateral  respectivamente. Ambos dan episodios de calambres nocturnos en la pantorrilla. PG3 Y PG4 se localizan detrás de la rodilla, cerca de la inserción en el cóndilo femoral, y su  dolor referido se localiza alrededor de los PGM, cada cabeza muscular tiene dos PGM localizados hacia su borde exterior.

El más común es PG1 y da dolor referido al arco  plantar interno. La zona de desbordamiento va desde zona posteroinferior del muslo,  posterior de la rodilla y posteromedial de la pierna hasta tobillo. No confundir PG1 con el  tendón insercional, que también se palpa duro y puede doler a la presión. Raramente  aparecen los cuatro. En esos casos, después de desactivar los PG1 y PG2, el pac se queja de  dolor en hueco poplíteo. Las fibras están orientadas diagonalmente, detalle importante para  buscar la banda tensa. Es mínimamente activo en bipedestación, a menos que el sujeto se  incline hacia delante. 

Diagnóstico diferencial: radiculopatía.

PGM ASOCIADOS: 

El sóleo principalmente, porque trabajan en conjunto. 

• Flexor largo dedos. 
• Tibial posterior. 
• Isquiotibiales. 
• Glúteo menor. 
• Y sus antagonistas tibial anterior y extensores largos de los dedos. 

Es curioso, pero el cuádriceps no parece que se asocie con PGM del gastrocnemio1. 

SÓLEO: 

“Talón del corredor “ 

Presenta tres PGM, el más común es PG1, se localiza generalmente 2-3 cm distal al extremo del vientre del músculo gastrocnemio y ligeramente medial a la línea media. Da dolor referido a talón y al extremo distal del tendón de Aquiles. Por mi experiencia clínica, el dolor referido de PG1 se encuentra muy a menudo en borde medial del talón, posiblemente se deba a que las fibras del sóleo se insertan más hacia medial del tendón de Aquiles. Su PG2 es menos común y más proximal, se encuentra en la región superolateral de la pantorrilla, causa dolor difuso en la mitad superior de la pantorrilla. El PG3 es muy raro, se encuentra ligeramente más proximal y más lateral que PG1, refiere dolor profundo en la articulación sacroiliaca homolateral, a veces puede dar dolor imitando el patrón de PG1. Además tiene un patrón de dolor excepcional referido a mandíbula homolateral1. (Figura 10) usan bota de seguridad, por el incremento del brazo de palanca.

Los pacientes con PGM en sóleo mostrarán un reflejo aquíleo disminuido, incluso abolido.

PGM asociados: 

• Gastrocnemio, es el principal PGM asociado. 
• Tibial posterior. 
• Flexores largos de los dedos. 
• Antagonistas: Tibial anterior, extensor largo de los dedos, tercer peroneo y extensor largo  del primer dedo. 

Si el paciente con PGM en sóleo se queja de dolor de rodilla, es muy posible que tenga  asociados PGM en cuádriceps femoral. Ya que un sóleo disfuncional va a sobrecargar al cuádriceps femoral. El cuádriceps femoral tiene muchos PGM por toda la cara lateral del  muslo. 

TIBIAL POSTERIOR 

“Justo castigo del corredor “ 

Los PGM se encuentran profundamente en la parte media de la pierna, en tercio superior. El  dolor referido se concentra principalmente en tendón de aquiles, pero su patrón de desbordamiento se extiende desde su PGM bajando por pantorrilla hasta el talón y sobre toda  la superficie plantar del pie y de los dedos. 

Es el más profundo de la pantorrilla1. (Figura 11)

Estos pacientes no tolerarán plantillas biomecánicas sin desbloquear el PGM, ya que presionan  en la zona de hipersensibilidad. Serán los típicos que acuden a consulta para rebajar el ALI de la plantilla y ésta rara vez será efectivas. Para palpar sus PGM es mejor hacerlo con  rodilla flexionada y tobillo en flexión plantar, al ser un músculo profundo, en esta postura se  relajan gastrocnemios y sóleo, así se facilita la palpación de los PGM. 

PGM asociados: 

Flexor largo de los dedos, flexor largo del primer dedo, peroneo lateral largo y peroneo  lateral corto1. 

EXTENSORES LARGOS DE LOS DEDOS 

“Músculos de los dedos en martillo clásicos” 

El PGM del extensor largo de los dedos se localiza varios centímetros distal a la cabeza del  peroné. El dolor referido se localiza principalmente sobre dorso del pie y de los dedos  segundo, tercero y cuarto2. 

El PGM del extensor largo del dedo gordo se localiza entre el tibial anterior y el peroneo  lateral largo, en la unión del tercio distal y medial de la pierna, por delante. 

PGM asociados: 

Tibial posterior, flexores cortos de los dedos y extensores de los dedos.

• Extensores cortos: Los PGM se localizan en el primer tercio de los vientres musculares. Su  dolor referido se centra en la parte media del dorso del pie. (Figura 14) 

PGM asociados: 

Sus correspondientes extensores largos de los dedos. 

• Abductor del quinto: Los PGM se localizan en el vientre muscular, distribuidos por el borde  externo de la planta del pie. Dolor referido bajo cabeza del quinto metatarsiano. 
• No suele presentar PGM asociados. (Figura 15) 
• Flexor corto de los dedos: Los PGM se localizan en el vientre muscular, en la región proximal  medial de la planta del pie. Su patrón de dolor referido se localiza en la zona metatarsal central.  Los PGM asociados, flexor largo de los dedos y flexor corto del primero. (Figura 15 )

Flexor corto de los dedos: Los PGM se localizan en el vientre muscular, en la región proximal  medial de la planta del pie. Su patrón de dolor referido se localiza en la zona metatarsal central.  Los PGM asociados, flexor largo de los dedos y flexor corto del primero. (Figura 15 )

• Abductor del primer dedo: Los PGM se localizan en el vientre muscular, distribuidos en el borde interno del pie2. El dolor referido del abductor del primer dedo secentra a lo largo del  lado postero-medial del talón con desbordamiento al arco plantar interno. Este músculo es subcutáneo pero muy grueso, sus fibras más profundas son casi inaccesibles por eso  necesitan una palpación profunda y fuerte. Si encontramos una banda muy tensa puede  atrapar el nervio plantar medial y plantar lateral, estos nervios pasan debajo de este  músculo, pudiendo ser responsable de un síndrome del túnel tarsiano. 

Los pacientes con PGM en este músculo suelen ser aquellos que no encuentran un calzado con  el que ir cómodos, cambian durante el día de calzado, han probado diferentes soportes  plantares y no los toleran, diciéndonos que incluso van mejor sin ellos, la razón es porque  presionan sobre las zonas de hipersensibilidad1. PGM asociados, cualquier músculo intrínseco  profundo adyacente (Figura 16). 

MUSCULATURA INTRÍNSECA PROFUNDA DEL PIE 

“Nido de víboras” 

• Cuadrado plantar: Su PGM se localiza inmediatamente por delante del talón a través de la  aponeurosis plantar2. 

Para palpar el PGM hay que realizar palpación profunda1. 

Su dolor referido se localiza en la zona plantar del talón. (Figura 17). 

• Flexor corto del hallux: Los PGM se localizan en el borde medial interno, proximal a la  cabeza del primer metatarsiano2. Su dolor referido se centra en zona plantar y medial de la  cabeza del primer metatarsiano con patrón de desbordamiento en primer y segundo dedo. (Figura 18).
• Aductor del primero: Los PGM se localizan retrocapital plantar de los metatarsianos de  primero a cuarto. Dolor referido en la zona de esas cabezas metatarsales. Los PGM de la  cabeza transversa del aductor del dedo gordo tienden a causar una extraña sensación de  entumecimiento “mullido“ y de hinchazón de la piel situada sobre la zona de las cabezas metatarsales. (Figura 18).

• Interóseo: Los PGM se sitúan entre los huesos metatarsianos, en dorsal y plantar. El patrón  de dolor referido es a dedo y metatarsiano correspondiente. (Figura 19). Estos músculos intrínsecos del pie trabajan como una unidad, estabilizando el pie junto con  los lumbricales, flexor del quinto dedo, aductor del primero, flexor corto del hallux e  interóseos, flexores cortos y largos de los dedos. Se puede observar un síndrome de dolor  miofascial aislado pero generalmente si un músculo de estos afectado por un PGM, varios  músculos también lo estarán, sobre todo en casos crónicos complejos, incapacitando al  paciente gravemente. Por algo Travell llama a esta unidad “nido de víboras “. El dolor  profundo y continuo en reposo constituye un síntoma que a menudo lleva al paciente a buscar  alivio mediante cirugía cuando no se ha reconocido la verdadera causa del dolor.

ACTIVACIÓN PGM DE LA PIERNA: 

Los PGM de los músculos de la pierna se activan por todo lo explicado anteriormente pero  especialmente: 

• Por subir cuestas empinadas. 
• Montar en bici con asiento bajo. 
• Nadar estilo crol. 
• Calcetines o calzado que comprima. 
• Calzado inadecuado, como tacones altos o calzado de seguridad con suela rígida. 

Diagnóstico diferencial de los pgm de la pierna 

• Roturas fibrilares. 
• Síndrome compartimental. 
• Flebitis. 
• Quiste poplíteo. 
• Fracturas de estrés. 
• Síndrome de la almohadilla grasa. 
• Bursitis. 

• Claudicación intermitente. En la claudicación, los PGM agravan el dolor, al liberarlos el  dolor mejora muchísimo, porque están agravando la patología. 

Los PGM afectan a adultos y a niños.  

Hay estudios realizados de niños que presentaban dolores y calambres nocturnos en las  piernas producidos por PGM. Se han descrito asimismo casos diagnosticados de Sever en los  que al desbloquear los PGM ceden los síntomas. 

PGM EN MUSCULATURA ABDOMINAL QUE DA DOLOR REFERIDO EN MIEMBROS INFERIORES: 

Según describen Travell y Simons, el síndrome miofascial suele ser unilateral, rara vez lo  encontraremos bilateral siguiendo sus mapas de PGM. 

Pero existe una musculatura, que presenta una serie de características particulares. Se trata  de la musculatura abdominal. 

Los patrones de dolor de los PGM de los músculos abdominales, especialmente de los oblicuos,  presentan multitud de patrones de dolor referido y estos son menos consistentes de unos  pacientes a otros que los patrones de dolor de los demás músculos. (Figura 20).

Frecuentemente causan un dolor bilateral (aunque también se puede encontrar unilateral) desde el pecho pueden desplazarse diagonalmente por el abdomen y continuar hacia abajo1.  En nuestro campo de la podología, desde mi experiencia de estudio y tratamiento de este  síndrome, me resulta frecuente encontrar dolor bilateral en miembros inferiores cuyo origen  está en PGM de la musculatura abdominal y cuyo origen es una disfunción visceral. Este dolor bilateral, puede aparecer de manera simultánea, otras veces con semanas de  diferencia de un miembro a otro, y normalmente con mayor intensidad en un miembro que en  otro, pero siempre el punto de dolor será exactamente el mismo en ambos miembros.  

En todos estos casos lo primero que debemos sospechar es que se trate de una alteración  visceral que ha activado PGM en la musculatura abdominal y da dolor referido en MMII. Es  frecuente que al realizarles la anamnesis encontremos problemas digestivos, como alergias  alimentarias, intolerancias alimentarias, colon irritable, gastritis crónica, infecciones  bacterianas como el helicobacter pilory. A nivel ginecológico es frecuente que nos refieran  que padecen 

ovarios poliquísticos, miomas en útero, transición a la menopausia, etc. A nivel urológico, se suelen asociar con problemas en la próstata, infecciones urinarias…  Otras veces sin embargo, puede no estar diagnosticada la enfermedad visceral, siendo el  único síntoma este dolor referido. Al parpar abdomen, nos encontraremos la banda tensa y su  PGM en musculatura abdominal. La mayoría de las veces el PGM será latente. Cuando no hay un diagnóstico de enfermedad visceral en un paciente que presente este dolor  bilateral y encontremos PGM en musculatura abdominal lo aconsejable es remitir a su médico  de cabecera para realizar una ecografía abdominal, a veces el hallazgo puede ser grave y encontrarnos un tumor cuyo único síntoma era este dolor referido. 

Una vez diagnosticada y tratada la patología visceral causante del dolor referido pueden desaparecer los PGM del abdomen pero la mayoría de las veces se quedan perpetuan la sintomatología referida, incluso pueden ser responsable funcionamiento visceral, ya que son capaces de provocar respues somatoviscerales y también viscerosomáticas como la úlcera péptica por  ejemplo. En el caso de que esos PGM no se han desbloqueado es necesario tratarlos, el tratamiento  que utilizamos en nuestraç consulta es el láser  Podylas™ de Intermedic (BCN) de1064 nm, al ser  aplicado en abdomen la técnica debe de ser realizada  por otro profesional sanitario, como el fisioterapeuta ya que esa parte anatómica no es de nuestra competencia, la mayoría de las veces con una sesión es suficiente para su desbloqueo, desapareciendo el dolor referido de manera inmediata.

Una vez diagnosticada y tratada la patología visceral causante del dolor referido pueden  desaparecer los PGM del abdomen pero la mayoría de las veces se quedan perpetuando la sintomatología referida, incluso pueden ser responsables del mal funcionamiento visceral,  ya que son capaces de provocar respuestas somatoviscerales y también viscerosomáticas como  la úlcera péptica por ejemplo1. En el caso de que esos PGM no se han desbloqueado es  necesario tratarlos, el tratamiento que utilizamos en nuestra consulta es el láser Podylas™ de  Intermedic (BCN) de 1064 nm, al ser aplicado en abdomen la técnica debe de ser realizada  por otro profesional sanitario, como el fisioterapeuta ya que esa parte anatómica no es de  nuestra competencia, la mayoría de las veces con una sesión es suficiente para su  desbloqueo, desapareciendo el dolor referido de manera inmediata. 

Por mi experiencia clínica, he observado que a pesar de que tal y como describen Travell y  Simons, los patrones de dolor referido de la musculatura abdominal son múltiples y poco  consistentes de unos pacientes a otros hay algunos que se repiten con mayor frecuencia  dando dolor referido en miembros inferiores. 

Como por ejemplo: 

• PGM en epigastrio asociado a problemas digestivos suele dar dolor bilateral referido en cara  anterior de las rodillas. 
• PGM en hipogastrio, fosa iliaca derecha y/o izquierda asociado a problemas ginecológicos  suele dar dolor referido bilateral en para interna de las rodillas. Un caso raro de dolor  retrocapital bilateral de metatarsianos centrales. 
• PGM en epigastrio con PGM asociado en flanco izquierdo y/o derecho es habitual en  pacientes con problemas digestivos y suele dar dolor referido bilateral en fascia plantar. • PGM en mesograstrio, flanco derecho y/o izquierdo, asociado a problemas digestivos suele  dar dolor referido bilateral en cara plantar de talones. 
• PGM en flanco derecho asociado a problemas hepáticos suele dar dolor referido bilateral en  parte posterior del talón, zona de inserción del tendón de Aquiles. 
• PGM en hipocondrio, asociados a pacientes EPOC o cardiacos dan dolor referido bilateral en  zona plantar de metatarsianos. 

Todos estos pacientes acudieron a consulta para estudio de la marcha, o estudios posturales,  muchos de ellos sin diagnóstico claro, ya que las pruebas complementarias las realizaban en  el síntoma, y allí no había alteración que justificara el dolor, obviando el síndrome miofascial  y no relacionando su dolor con problemas viscerales. Al tratar el síndrome miofascial,  desbloqueando los PGM abdominales mediante la aplicación del láser podylas de 1064 nm el dolor referido desapareció de inmediato, siempre sorprendiendo al paciente por aplicarlo tan  lejos del síntoma y por la rápida resolución de su insidiosa sintomatología. El dolor referido de estos PGM de la musculatura abdominal, pueden aparecer en cualquier  parte, siendo muy comunes en la espalda. Este fenómeno es más conocido, ya que hay más  estudios de relaciones metaméricas en cortes horizontales que en verticales. Encontraremos múltiples patrones de dolor cuyo origen está más lejos de lo que cabría  esperar desde un enfoque localizado, sin valorar la globalidad del cuerpo y sin tener en  cuenta este poco conocido síndrome a pesar de su alta incidencia en la población. 

DISCUSIÓN: 

Puede parecer que relacionar vísceras con dolores músculo- esqueléticos es algo nuevo, pero  la realidad es que hace siglos que se habla de estas relaciones entre lo parietal y lo visceral, y  que existe una relación neurológica sobre todo en el aspecto neurovegetativo. Los primeros escritos que relacionan las vísceras con dolor en zonas cutáneas son del profesor sueco Henrik  Ling, en el siglo XIX, es el precursor de la fisioterapia en Europa, relacionaba dolores de  espalda con disfunciones viscerales. Desarrolló un tratamiento a base de masaje y de  gimnasia, basado en la observación clínica relacionando las vísceras y ciertas zonas cutáneas.  Más tarde Mackenzies, ya a finales del siglo XIX realizó trabajos de investigación haciendo las mismas relaciones de zonas hiperálgicas vertebrales con disfunciones viscerales. Head, que  era fisiólogo, relaciona vísceras con puntos dolorosos en anterior y posterior, ya que nos indica que toda la metámera está en disfunción, se denominan zonas de Head. Estas zonas  tienen para cada órgano una localización determinada que corresponde aproximadamente a los  dermatomas cuyas raíces posteriores contienen las fibras víscero-sensibles del órgano en cuestión. Estas zonas tienen una importancia práctica considerable en materia  diagnóstica3. 

Dana, que era fisiólogo habló de dolores referidos en su libro de fisiología en 1899, momento  de despegue de la osteopatía, Dana constató que había una zona frontal relacionada con el estreñimiento y la zona parietal la relacionaba con el endometrio. Se trata de una  hipersensibilidad vertebral y paravertebral seguida a una correspondencia refleja3. Todos  estos estudios de fisiólogos despegan a la vez que la osteopatía con el doctor Still al frente,  médico estadounidense, considerado el padre de la osteopatía. 

En esa misma época Thure Brandt y Stappfer describieron las primeras maniobras viscerales.  Ellos apuntaban que el correcto funcionamiento de una víscera está ligado a su movilidad fisiológica, a su buena vascularización y a su correcta inervación. Las vísceras están  suspendidas a las estructuras óseas y musculares. Un juego pasivo visceral es indispensable si  no se crearían adherencias. Una incorrecta movilidad visceral provoca un incorrecto drenaje veno-linfático, una disfunción de la inervación visceral y del peristaltismo. Cuando hablamos de dolores referidos, hablamos de reflejos y por lo tanto de nervios. En  abdomen son los nervios neurovegetativos. 

Ya más reciente, en 1998 Noël Mèi escribió su libro “ sensibilidad visceral”, en él habla de las  relaciones viscerales con dolores reflejos. En todos los estudios quedó patente que las algias de la columna vertebral estaban en su mayor parte producidas por una  disfunción visceral. Los reflejos víscerosomáticos son más habituales que los  somatoviscerales, en una relación de 1 a 103. 

Aún así, en la actualidad existen pocas investigaciones sobre ello. Y todo lo investigado no ha  tenido mucha relevancia ni repercusiones entre el colectivo médico, y mientras hagamo relaciones metaméricas a nivel horizontal es más conocido, pero aún son poco  conocidas las relaciones metaméricas si los cortes se hacen verticales. 

Esta falta de investigación lleva a que muchos terapeutas no reconozcan estas disfunciones  viscerales como causantes de dolores músculo esqueléticos ya que no encuentran ninguna relación. Dato totalmente erróneo ya que estas relaciones existieron desde siempre,  ya que el origen se explica desde la embriogénesis. Desde el blastodermo que es la membrana  primitiva, formando una esfera hueca de la blástula, a partir de la cual se inicia el desarrollo originando las capas germinales primarias, una de ellas el ectodermo, que será la  epidermis. El ectoblasto al final de la primera semana se engrosa y se invagina llegando a la fase del endoblasto y se forma la membrana visceral que no es más que un repliegue de  la cubierta general. 

A continuación se disocia y se forma una cavidad independiente. La cubierta externa es  ectoblasto y la interna endoblasto. En esa fase ya se separan y no hay relación pero la hubo y esa relación seguirá siempre durante toda la vida adulta3. 

CONCLUSIONES: 

Somos una unidad indivisible e interconectada. Tenemos que tener una visión global del ser  humano para entender la enfermedad. En el síndrome miofascial, debemos tener en cuenta que el síntoma puede estar lejos de la causa que debemos tratar para la verdadera  curación. Es importante conocer los patrones de dolor referido descritos por Travell y Simons,  y en caso de que el dolor sea bilateral sospechar de enfermedad visceral y buscar en  musculatura abdominal la banda tensa y los PGM responsables del dolor referido. Aunque no debemos olvidar que con menos frecuencia pero también podemos encontrarlo de  manera unilateral. 

Hay que tratar el músculo afectado principalmente, para después realizar un chequeo en toda  su unidad funcional en busca de PGM asociados o bloqueos articulares.

No hay que olvidarse de la exploración del miembro contralateral. Por reflejo neurofisiológico  puede estar afectado. 

Los PGM son extraordinariamente comunes y llegan a representar un capítulo doloroso de la  vida de casi todo ely necesitará tratamiento. mundo en uno u otro momento. A pesar de ello  existe un gran desconocimiento por parte de los profesionales sanitarios y una infravaloración  de su importancia clínica. 

“AQUEL QUE ESTUDIA SÓLO UNA PARTE DETERMINADA DE NUESTRO APARATO LOCOMOTOR, NO PUEDE CONOCERLA BIEN, SI NO LA CONSIDERA LIGADA AL RESTO DE ESTE, PERO TAMBIÉN AL CONJUNTO DEL SER HUMANO CONCEBIDO COMO UN TODO PSICOSOMÁTICO INDIVISIBLE“ Viladot. 

BIBLIOGRAFÍA: 

1. Travell J, Simons DG: Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo, Vol. I-II 2. Edicion. Philadelphia: Lippincott Willian & Wilkins; 1999 

2. Richter, Ph, Hebgen, E. Puntos gatillo y cadenas musculares funcionales en osteopatía y terapia manual. 2. Edición. Stuttgart GmbH & Co. KG, Alemania.  2011 

3. Apuntes de clase. Posturopodia, 3 curso. Escuela Su perior de Posturología Phillippe  Villeneuve. Madrid 2016.